紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
根據(jù)《紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則，與《暫行辦法》一并施行。
一、實(shí)施范圍和對象
（一）本實(shí)施細(xì)則適用于下列用人單位和人員：
1、縣屬國有、集體企業(yè)在職、退休、退職人員；
2、縣、鎮(zhèn)機(jī)關(guān)（包括柯橋開發(fā)委）公務(wù)員、在冊工勤人員及退休、退職人員；
3、參照、依照公務(wù)員制度管理的部門在職、退休、退職人員；
4、各類事業(yè)單位在職、退休、退職人員；
5、社會團(tuán)體及民辦非企業(yè)單位的在職、退休、退職人員；
6、在本縣的部省屬單位及下屬分支機(jī)構(gòu)的在職、退休、退職人員；
7、軍隊(duì)屬單位和外地駐本縣機(jī)構(gòu)中的在職、退休、退職人員（上級另有規(guī)定的從其規(guī)定）；
8、按縣委[1999]79號、紹縣政（2001）38號文件精神實(shí)施了改制，分流的企事業(yè)單位，其選擇協(xié)議保留養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和自謀職業(yè)（只限在本縣失業(yè)登記并繼續(xù)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員）的分流人員及原退休、退職人員；
9、縣委縣府另有專門規(guī)定的其他人員。
（二）其他用人單位的職工和城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、人事勞動代理人員。經(jīng)勞動保障部門批準(zhǔn)分步實(shí)施。
二、參保手續(xù)
（一）凡參保的單位，均應(yīng)填報(bào)《紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位登記表》和《紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表》，經(jīng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保機(jī)構(gòu)）核定后，作為參保憑證和繳費(fèi)依據(jù)。
職工參保后，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)給《紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》（簡稱《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》）和IC卡。
（二）社會養(yǎng)老保險(xiǎn)參加省級部門統(tǒng)籌的用人單位隨帶《社會保險(xiǎn)登記證》正本及有關(guān)材料到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。
（三）按規(guī)定個人自費(fèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)持《職工養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊》等有關(guān)證件，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)填寫《紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人參保登記表》，辦理參保登記。
（四）協(xié)議保留大病醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的原縣屬企事業(yè)單位分流人員，協(xié)議保留期滿未到達(dá)法定退休年齡的，在按規(guī)定辦理了自費(fèi)繼續(xù)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)手續(xù)的同時(shí)，可辦理自費(fèi)繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。
（五）《暫行辦法》實(shí)施后，因企事業(yè)單位改制、分流而選擇自謀職業(yè)的人員，在參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的同時(shí)，個人要求繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須在解除或終止勞動合同后1個月內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。
（六）參保單位銀行帳號、單位名稱、地址發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)在當(dāng)月底前通知醫(yī)保機(jī)構(gòu)。
（七）參保單位當(dāng)參保人員發(fā)生增減變化時(shí)，應(yīng)填寫《紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工增減表》，于每月底前到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。
參保人員經(jīng)批準(zhǔn)退休的，參保單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理參保人員身份變更手續(xù)。從身份變更的下月起，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
個人自費(fèi)參保人員，發(fā)生中斷參保、退休或死亡時(shí)，本人或親屬應(yīng)在1個月內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。
（八）因參保單位或個人自費(fèi)參保人員未按規(guī)定及時(shí)辦理參保人員變動手續(xù)，造成醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷或額外報(bào)銷的，由參保單位或個人自費(fèi)參保人員負(fù)責(zé)。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集
（一）參保單位申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)（以下簡稱繳費(fèi)基數(shù)），應(yīng)按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)口徑的項(xiàng)目計(jì)算。
職工個人工資收入高于全縣上年度職工平均工資300％的，按300％為基數(shù)計(jì)繳；低于全縣上年度職工平均工資的，按職工平均工資計(jì)繳。
（二）企業(yè)和參照企業(yè)繳費(fèi)的事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱按企業(yè)繳費(fèi)的單位），按在職職工工資總額的5％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金），并按本單位參保的在職職工和退休人員人數(shù)之和，繳納每人每月5元的重大疾病醫(yī)療救助金（以下簡稱大病救助金）。
（三）個人自費(fèi)參保人員按全縣上年度職工平均工資的5％繳納統(tǒng)籌基金，并繳納大病救助金。退休人員原單位不存在的，大病救助金由托管單位或個人繳納。
（四）國家機(jī)關(guān)，參照、依照公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)，事業(yè)單位及其他參照國家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的事業(yè)單位、社會團(tuán)體（以下簡稱按機(jī)關(guān)繳費(fèi)的單位）的在職職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由三部分組成：
1、在職職工個人按本人工資總額的2%繳納，由用人單位按月在其工資中代扣代繳，用于劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）；
2、用人單位按在職職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中5%劃入統(tǒng)籌基金，3%用于配置個人帳戶；
3、用人單位按本縣國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定，繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金（以下簡稱公務(wù)員補(bǔ)助金）。
（五）《暫行辦法》實(shí)施前，按縣委（1999）79號、紹縣政（2001）38號文件規(guī)定轉(zhuǎn)制的企事業(yè)單位，應(yīng)將其退休、退職人員預(yù)提的統(tǒng)籌外費(fèi)用，按人均8000元的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，方能享受統(tǒng)籌基金醫(yī)療待遇；協(xié)議保留大病醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員，應(yīng)將原按規(guī)定繳納的大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一次性繳給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，方能納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
（六）《暫行辦法》實(shí)施后企事業(yè)單位改制、破產(chǎn)、歇業(yè)的，應(yīng)一次性按全縣上年度職工平均工資的8％提取退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和每人每月5元的大病救助金，并繳給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，作為退休人員的基本醫(yī)療費(fèi)用和救助醫(yī)療費(fèi)用，提取年限從改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時(shí)退休人員的實(shí)際年齡計(jì)算至75周歲止。
（七）在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工，由再就業(yè)服務(wù)中心以全縣上年度職工月平均工資的60％為基數(shù)，按5％的比例繳納統(tǒng)籌基金，并繳納大病救助金，所需經(jīng)費(fèi)與繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道一致。
（八）參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限與視同繳費(fèi)年限之和不足20年的，對按企業(yè)繳費(fèi)的單位，須由單位（或參保個人）以全縣上年度職工月平均工資和規(guī)定的統(tǒng)籌基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加上大病救助金，按不足20年的月份數(shù)一次性補(bǔ)足，退休后并按規(guī)定繼續(xù)繳納大病救助金，方可享受退休人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；對按機(jī)關(guān)繳費(fèi)的單位，須由單位和個人按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，按不足20年的月份數(shù)一次性補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和公務(wù)員補(bǔ)助金，退休后并按規(guī)定繼續(xù)繳納公務(wù)員補(bǔ)助金，方可享受國家機(jī)關(guān)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（九）參加本縣基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、無用人單位為其繳納大病救助金的退休人員，應(yīng)與社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，委托社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在其個人基本養(yǎng)老金中按月代扣應(yīng)繳納的大病救助金。
（十）企業(yè)繳納的統(tǒng)籌基金和大病救助金在勞動保險(xiǎn)費(fèi)中列支，其余在福利費(fèi)中列支。
（十一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大病救助金和公務(wù)員補(bǔ)助金采用預(yù)繳辦法，按現(xiàn)行稅收征管范圍由縣地方稅務(wù)部門按月征收。
（十二）用人單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，從未繳的次月起，其職工暫停享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和個人帳戶配置。
（十三）對中斷參保的人員，在再次參保時(shí)，須補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并連續(xù)繳費(fèi)滿6個月后，方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再予以支付。
上述各類繳費(fèi)中，統(tǒng)籌基金、大病救助金、公務(wù)員補(bǔ)助金以及按機(jī)關(guān)繳費(fèi)的單位的參保人員個人帳戶納入縣社會保障基金財(cái)政專戶。
四、個人帳戶的管理使用
（一）參保人員個人帳戶的建立和管理
1、按企業(yè)繳費(fèi)的單位，參保人員個人帳戶暫由用人單位建立和管理，醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，待條件成熟時(shí)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。
2、按機(jī)關(guān)繳費(fèi)的單位，參保人員個人帳戶由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。
3、原破產(chǎn)（終止）企業(yè)的退休退職人員個人帳戶由接收單位或被托管單位建立和管理；《暫行辦法》實(shí)施后，改制、破產(chǎn)、歇業(yè)的企業(yè)、事業(yè)單位的退休人員個人帳戶由接收、托管單位或醫(yī)保機(jī)構(gòu)按規(guī)定比例給予建立和管理。
4、個人自費(fèi)參保人員暫不建立個人帳戶。
5、原協(xié)議保留大病醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員，在協(xié)議保留期間不建立個人帳戶。
（二）參保人員個人帳戶資金來源
1、由用人單位建立的參保人員個人帳戶由兩部分組成。一部分由在職職工個人按本人上年度工資收入的2%向單位繳納并全部計(jì)入其個人帳戶；另一部分由用人單位以上年度本單位職工工資總額的3%提取，按參保人員的不同年齡段（45歲以下、45歲至退休、退休后）配置，配置比例應(yīng)隨參保人員年齡段的增高而加大。具體管理辦法由用人單位確定。
2、由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立的參保人員個人帳戶由兩部分組成。一部分由職工按上年度本人工資總額的2%向醫(yī)保機(jī)構(gòu)繳納，并全部計(jì)入其個人帳戶；另一部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的不同年齡段按其繳費(fèi)工資或全縣職工平均工資的一定比例按月配置。具體比例為：45歲以下的按本人繳費(fèi)工資的2%計(jì)入；45歲至退休前的按本人繳費(fèi)工資的2.3%計(jì)入；退休人員按全縣上年度職工平均工資的5%計(jì)入。
（三）用人單位未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或發(fā)生欠繳等情況的，該單位的參保職工個人帳戶暫不予配置，待全額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，再予以劃入。
（四）醫(yī)保機(jī)構(gòu)在年初按照參保職工的年齡段確定其個人帳戶金的劃入比例，年齡段的劃分以自然年度為準(zhǔn)，即每年的1月1日作為年齡段的計(jì)算界限。
（五）由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理的個人帳戶，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)IC卡。IC卡用于記載個人醫(yī)療帳戶中的資金收支情況，由職工個人保管。
（六）機(jī)關(guān)事業(yè)單位異地安置退休人員的個人帳戶，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立個人帳戶收支臺帳，退休人員憑醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和復(fù)式處方直接向醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷；企業(yè)異地安置的退休人員，由企業(yè)建立個人帳戶收支臺帳，退休人員憑醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和復(fù)式處方向企業(yè)報(bào)銷。
（七）個人帳戶資金用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的普通門診費(fèi)和住院、特殊病種門診中按規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用。
（八）個人帳戶支付程序。參保人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，先從其個人當(dāng)年帳戶中支付，個人當(dāng)年帳戶不足支付時(shí)，不足部分中，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用，參保人員可用歷年積累的個人帳戶資金或現(xiàn)金支付。
住院和特殊病種門診起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及按規(guī)定比例由個人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用，參保人員可用當(dāng)年或歷年積累的個人帳戶資金或現(xiàn)金支付。
（九）當(dāng)年配置的個人帳戶金有結(jié)余的，轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用并計(jì)算利息。其計(jì)息標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)年配置的部分，按活期存款利率計(jì)算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；歷年沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
（十）醫(yī)保機(jī)構(gòu)對個人帳戶實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)督管理，定期檢查個人帳戶的使用和運(yùn)行情況。用人單位、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、承辦銀行應(yīng)予以配合。
（十一）參保人員變更工作單位的，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)后，其結(jié)余的個人帳戶金隨同轉(zhuǎn)移；參保人員調(diào)離本縣，且其結(jié)余的個人帳戶金無法轉(zhuǎn)移的，可一次性發(fā)給；參保人員死亡的，其結(jié)余的個人帳戶金由其合法繼承人憑有關(guān)證明材料到醫(yī)保機(jī)構(gòu)一次性領(lǐng)取，同時(shí)終止保險(xiǎn)關(guān)系。
（十二）參保人員遺失《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和《醫(yī)保卡》應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理掛失手續(xù)。因證卡遺失造成的經(jīng)濟(jì)損失由參保人員自負(fù)。
五、就醫(yī)管理與費(fèi)用結(jié)算
（一）門診就醫(yī)：
1、參保人員應(yīng)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）范圍內(nèi)自主選擇門診就醫(yī)。
2、企業(yè)（包括參照企業(yè)繳費(fèi)的其他用人單位、下同）參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)須持《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和IC卡，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)回本單位報(bào)銷結(jié)算。具體的門診就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷結(jié)算辦法由各企業(yè)按《關(guān)于紹興縣城鎮(zhèn)企業(yè)建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見》自行確定。屬于醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理的個人帳戶，門診醫(yī)療費(fèi)由個人帳戶支付或個人自負(fù)。
3、機(jī)關(guān)事業(yè)（包括參照機(jī)關(guān)繳費(fèi)的其他用人單位，下同）參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)須持《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和IC卡。門診醫(yī)療費(fèi)先由個人帳戶支付，當(dāng)年個人帳戶金不足支付時(shí)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金支付一定比例，其余由歷年個人帳戶金支付或個人自負(fù)。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金支付部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，個人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。
（二）住院就醫(yī)
1、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自由選擇住院就醫(yī)。
2、住院時(shí)，參保人員應(yīng)將《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和IC卡交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出院時(shí)歸還。
3、參保人員住院時(shí)先由個人交納統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)個人承擔(dān)部分的預(yù)付金。出院結(jié)算時(shí)，屬于統(tǒng)籌基金、大病救助金支付的部分，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；屬于醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理的個人帳戶和公務(wù)員補(bǔ)助金支付的部分，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；需個人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。
4、定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)在接受參保人員住院的次日通知醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)，經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，其住院醫(yī)療費(fèi)用方可列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員出院時(shí)，須在住院費(fèi)用清單上簽字和結(jié)算個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用后，方可辦理出院手續(xù)。
5、參保人員入出院標(biāo)準(zhǔn)、平均住院日標(biāo)準(zhǔn)依照國家衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)醫(yī)院通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自醫(yī)院發(fā)出出院通知之日起，一切費(fèi)用由本人自負(fù)。
6、參保人員出院后需鞏固治療的，出院時(shí)帶藥量標(biāo)準(zhǔn)，一般疾病不超過3天的劑量，慢性疾病不超過7天的劑量。如因疾病療程確需增加帶藥量的，須事先報(bào)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門同意。
（三）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
1、參保人員屬下列情況之一，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的可由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：
（1）在職職工長期（指半年及以上）駐外地工作或進(jìn)修學(xué)習(xí)、退休人員異地居住（安置）（上述人員必須憑單位證明事先到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)），在住地附近確定市、區(qū)或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級各一家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（2）參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；
（3）參保人員因病情嚴(yán)重或疑難病癥經(jīng)核準(zhǔn)的轉(zhuǎn)外地就醫(yī)。
2、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)
（1）參保人員需要轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)院的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具同意轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)證明后，憑證明和有關(guān)材料到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。
（2）參保人員每次轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)只可選定一家醫(yī)院。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)檢查、治療一般不應(yīng)超過1個月，特殊情況需超過1個月的，須提前到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)。
3、參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（包括轉(zhuǎn)外地就醫(yī)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（企業(yè)參保人員僅指住院醫(yī)療費(fèi)）先由個人墊付，由單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
（四）設(shè)立家庭病床
1、參保人員患惡性腫瘤、癱瘓的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《設(shè)立家庭病床申請表》并簽章，報(bào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后可設(shè)立家庭病床。
參保人員可自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立家庭病床。
2、參保人員每次設(shè)立家庭病床，須辦理核準(zhǔn)手續(xù)。家庭病床每次設(shè)床時(shí)間不超過3個月，確因病情需延長的，須重新辦理核準(zhǔn)手續(xù)。
3、住院期間發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
4、家庭病床醫(yī)療費(fèi)包括與設(shè)床有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)和上門服務(wù)費(fèi)等。家庭病床醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)相同辦法支付。設(shè)床管理費(fèi)和每周兩次以上的服務(wù)費(fèi)用由參保人員個人自付。設(shè)床管理費(fèi)按物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)確定，不足1個月的按1個月計(jì)算。
（五）特殊病種門診就醫(yī)
患有下列特殊病種疾病之一的門診醫(yī)療費(fèi)用，可納入統(tǒng)籌基金按比例支付范圍：
惡性腫瘤門診放化療；
尿毒癥門診腎透析；
組織器官移植后門診抗排斥治療抑制劑；
臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）；
腦血管意外恢復(fù)期；
高血壓病III期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；
糖尿?。ê喜⒏腥净蛐?、腎、眼神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；
慢性再生障礙性貧血；
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；
精神病。
以上疾病患者，須憑三級定點(diǎn)醫(yī)院的確認(rèn)證明、近期病歷資料、具體治療方案及病人所在單位證明，報(bào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案。特殊病種疾病患者的門診治療，原則上應(yīng)相對固定在一家定點(diǎn)醫(yī)院，其發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院給予記帳，定點(diǎn)醫(yī)院每3個月向醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用年度內(nèi)累計(jì)超過全縣上年度職工平均工資10％以上部分，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報(bào)銷。
（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
1、國家和本省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列的西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)和中藥飲片費(fèi)。
2、國家和本省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷范圍所列的費(fèi)用。
3、國家和本省、市、縣規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷范圍所列的費(fèi)用。
4、按有關(guān)規(guī)定列入報(bào)銷范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制制劑的費(fèi)用。
5、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
6、持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用。
7、因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
8、因公或準(zhǔn)假離紹期間，因患急癥在當(dāng)?shù)匾患曳菭I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的醫(yī)療費(fèi)用。
9、因病情需要，經(jīng)過審批轉(zhuǎn)外地指定的一家非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)用。
10、符合國家和本省、市、縣規(guī)定的屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。
（七）不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
1、國家和本省、市、縣規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的費(fèi)用。
2、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購藥的費(fèi)用。
3、未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意，自行到非醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用。
4、用于科研、臨床驗(yàn)證的藥品和醫(yī)療器械的費(fèi)用。
5、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。
6、執(zhí)行試行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)期間的診療項(xiàng)目費(fèi)用。
7、由于打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、吸毒及違法犯罪等發(fā)生的費(fèi)用。
8、由于交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及其他賠付責(zé)任應(yīng)予支付的費(fèi)用。
9、臨時(shí)外出期間，因急診住院超過15天未及時(shí)辦理審批手續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用。
10、出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
11、職工工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)以及女工生育的醫(yī)療費(fèi)用。
12、《暫行辦法》施行前的醫(yī)療費(fèi)用。
13、國家和本省、市、縣規(guī)定的屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。
（八）起付標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算方法
1、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為全縣上年度職工平均工資的10%，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級適當(dāng)拉開差距，以二級醫(yī)院為標(biāo)準(zhǔn)，一級醫(yī)院及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)院分別降低和提高30%左右。一級及以下醫(yī)院900元；二級醫(yī)院1300元；三級醫(yī)院1700元。
今后，起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)縣勞動保障部門公布的全縣職工平均工資，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)于每年6月份調(diào)整。
2、同一年度內(nèi)第二次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，同一年度內(nèi)第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
3、急診留院觀察后直接住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。
4、住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。從低級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級別醫(yī)院時(shí)，應(yīng)補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。從高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級別醫(yī)院時(shí)，已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，超過低級別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)部分不再退還；低于低級別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的，本次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按低級別醫(yī)院計(jì)算。
5、住院期間跨年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)不另行計(jì)算。
6、設(shè)立家庭病床的醫(yī)療費(fèi)每半年作為一次住院費(fèi)用計(jì)算，半年內(nèi)設(shè)立家庭病床一次或一次以上，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算，超過半年后起付標(biāo)準(zhǔn)重新計(jì)算。
7、設(shè)立家庭病床以后住院的、出院以后設(shè)立家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計(jì)算。
8、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，按照省內(nèi)特約醫(yī)院10%、省內(nèi)其他醫(yī)院15%、上海公立醫(yī)院20%的比例自負(fù)后，再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
（九）統(tǒng)籌基金支付辦法
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分，由參保人員承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，根據(jù)年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金與參保人員按一定的比例分擔(dān)。
年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)（含起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）在全縣上年度職工平均工資2倍以下（含2倍）部分、2倍以上至3倍以下（含3倍）部分、3倍以上至最高限額的部分，分別由參保人員承擔(dān)20%、15%、10%（退休人員承擔(dān)15%、10%、5%），其余由統(tǒng)籌基金支付。
年度內(nèi)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在1700元以上部分，由參保人員承擔(dān)20%，統(tǒng)籌基金支付80%。
年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)是指：年度內(nèi)參保人員因病住院或特殊病種門診，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)（轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，先由個人自付的比例部分除外）。
（十）管理組織
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店應(yīng)成立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，并指定具體部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)這項(xiàng)工作。參保單位也應(yīng)指定具體部門或?qū)Ｈ俗龊帽締挝坏幕踞t(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
六、監(jiān)督管理
（一）用人單位違反財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)有關(guān)規(guī)定，使得繳費(fèi)基數(shù)無法核定的，可暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額；沒有上月繳費(fèi)數(shù)額的，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)暫按全縣上年度職工月平均工資的110%確定繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)并按核定數(shù)額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
（二）參保人員有下列行為之一的，按《暫行辦法》第三十八條規(guī)定處理：
1、將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡供他人就醫(yī)、記帳的；
2、冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡就醫(yī)、記帳的；
3、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店重復(fù)、超量配藥的；
4、符合出院條件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院通知書后，仍不愿出院的；
5、弄虛作假或證、卡遺失未及時(shí)辦理手續(xù)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，按《暫行辦法》第三十六條規(guī)定處理：
1、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目，將未確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；
2、采用掛名住院或?qū)⒈驹河袟l件診治的病人借故推諉給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；
3、診治不驗(yàn)證或弄虛作假，將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；
4、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定超量開藥，利用工作之便串換藥品的。
（四）醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，按《暫行規(guī)定》第三十九條規(guī)定處理：
1、工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
2、貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
3、利用職權(quán)和工作之便索賄、受賄、徇私舞弊的；
4、擅自減、免或者增加用人單位應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的。
七、其他
（一）企業(yè)和參照企業(yè)繳費(fèi)的事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等其他用人單位職工的個人帳戶和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體辦法，按《紹興縣城鎮(zhèn)企業(yè)建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見》執(zhí)行。
（二）國家機(jī)關(guān)、參照、依照公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位和按機(jī)關(guān)繳費(fèi)的單位享受公務(wù)員補(bǔ)助具體辦法，按《紹興縣國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助試行辦法》執(zhí)行。
（三）重大疾病醫(yī)療救助按《紹興縣城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療救助辦法》執(zhí)行。
（四）參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異地安置就醫(yī)管理以及特殊病種門診、家庭病床設(shè)立、零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等辦法另行規(guī)定。
（五）參保人員的工傷醫(yī)療費(fèi)（包括工傷舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)）、生育醫(yī)療費(fèi)不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，已實(shí)行工傷、生育社會保險(xiǎn)的，按工傷、生育社會保險(xiǎn)辦法支付；沒有實(shí)行的，由原單位按原資金渠道支付。
（六）用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其職工的家屬、子女醫(yī)療待遇仍按原規(guī)定執(zhí)行，由原資金渠道支付。國家、省、市、縣有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
（七）對于制止和揭發(fā)違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的單位和個人，勞動保障行政部門可給予適當(dāng)?shù)莫剟睢?/span>
（八）本實(shí)施意見由縣勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。